Statlig vård – en god idé eller inte? Forskare och läkare svarar

Regeringen vill sjösätta århundradets vårdreform, och med den ska vi få ett nationellt ledarskap för vården i hela landet.  Bland de yrkesverksamma läkare och bland forskare finns en tvekan om det verkligen är rätt väg att gå.

Att den svenska vården är ojämlik är de flesta överens om. Hur den ska bli mer jämlik finns det dock inte någon konsensus om bland de partier som utgör det nuvarande regeringsunderlaget. Att den ska förstatligas har länge varit en hjärtefråga för Kristdemokraterna, och delvis för Sverigedemokraterna, medan de båda andra riksdagspartierna har varit tydligt tveksamma till ett statligt huvudmannaskap.

Tidöavtalet, som är det grunddokument som ska styra den nya regeringens arbete under de kommande åren, indikerar en större samsyn mellan partierna. Vagheterna i avtalstexten är dock många och de stora tvisteämnena har hänskjutits till olika utredningar.

Trots det har Kristdemokraternas partiledare Ebba Busch lovat att regeringen ska sjösätta århundradets vårdreform. 

– Vi ska ta de första stegen för ett nationellt ledarskap för vården i hela landet, sa hon när Tidöavtalet presenterades.

Att styrelseformen ska utredas betyder att det fortfarande finns en möjlighet att påverka hur sjukvården ska bedrivas i framtiden.

Ledningsfrågor viktigare

En av dem som är tveksam till förslaget om ett statligt huvudmannaskap är Erik Lundström, ordförande för Svensk Neurologföreningen.

– Många av de problem vi har inom vården är en ledningsfråga och dem kommer man inte till rätta med genom att förstatliga vården. Däremot tror jag att den mer avancerade vården behöver en tydligare statlig styrning, men det är något som vi redan försöker få till inom den organisation vi har idag.  

De nackdelar som han ser med en statlig vårdorganisation är att det kommer att göra det svårt att hålla koll på de regionala skillnader och förutsättningar som finns.

– Jag kommer ursprungligen från Norrbotten och jag har svårt att se hur en central planerare ska kunna förse regionen, som består av 250 000 innevånare på en fjärdedel av landets yta, med alla de vårdresurser som behövs. De kan, lika lite som någon annan, tvinga neurologer att jobba i Norrlands inland. Däremot måste vi vara tydliga med att vi har en ojämlik fördelning av vård men innan vi bestämmer oss för hur dessa ska åtgärdas måste vi göra en ordentlig genomlysning av olika lösningars för- och nackdelar. Därför känns det märkligt att Ebba Busch redan nu har tagit en så tydligt ställning för en statlig lösning.

Ett större problem med dagens system är, menar han, att en allt större del av de resurser som tilldelas vården hamnar fel.

– Tydligast är det i Stockholm där vårdvalet har resulterat i att resurser tas från de svårt sjuka och ges till dem med mindre hälsoproblem. Här behöver vi få till ett styrmedel som garanterar att de resurser vi har verkligen går till dem som behöver vården mest.

Kräver mer energi än den skapar nytta

En av dem som länge har funderat på frågan om hur vi ska få en mer jämlik vård och som dessutom har medverkat i flera studier om skillnader i vården inom Sverige och i jämförelse med andra europeiska länder är Nils Wilking, docent vid Karolinska Institutet och tidigare verksamhetschef för onkologkliniken vid Skånes universitetssjukhus.

– Dagens vård är inte jämlik, och det är mycket otillfredsställande. Men jag är inte säker på att ett förstatligande löser problemet.

Enligt Nils Wilking skulle ett förstatligande av vården, oaktat de fördelar som han menar finns, bli så omvälvande att vårdpersonal kommer att få lägga ner en så stor del av sin tid och energi på omställningen att det inte kommer att ha krafter kvar att förbättra vården i sig.

– En mer jämlik vård är möjligt att nå på andra sätt, till exempel med ett system med vårdgarantier kopplat till ett tydligt ansvar för vårdgivarna.

En av de mer svårlösta utmaningarna i dagens system är, menar han, att det är svårt att få läkare med specialistkompetens att arbeta på mindre kliniker.

– Det behövs tydliga centrala styrmedel om vi ska få ut den kompetens som finns till hela landet. Ett problem idag är att alltför många nyutbildade specialister blir kvar på universitetsklinikerna, men det löser vi enklare genom att gå tillbaka till det tidigare ordningen där det fanns ett krav om att vara disputerad för att få arbeta där. Därför tycker jag att vi bör överväga ett statligt huvudmannaskap för universitetsklinikerna men inte för vården i övrigt.

Däremot vill Nils Wilking se färre regioner och att Socialstyrelsen formulerar tydligare styrdokument.

Att jämföra vård i olika länder är inte så lätt att göra. Förutsättningarna är oftast för olika för att man utifrån ett lands erfarenheter ska kunna säga hur ett motsvarande system skulle fungera i ett annat.

– Om vi tittar ut i Europa kan vi se att både det fragmentiserade tyska systemet eller det helstatliga engelska systemet fungera sämre än vårt. Därför är det svårt att dra några slutsatser från andra länder, säger Nils Wilking.

Ulrika Winblad, professor i hälso- och sjukvårdsforskning, menar att diskussionen om ett förstatligande av vården är för enkelspårig.

Regionalt driven och lokala erfarenheter

– Fördelen med en lokalt driven vård är att den ger en stor kunskap om lokala förutsättningar. Och att man på så sätt, åtminstone teoretiskt, kan fånga upp behov och hitta innovativa lösningar. Medan en statlig organisation riskerar att fokusera på sjukhus men missa primärvården.

Men hennes främsta invändning mot en centralisering är att det inte finns någon evidens om vilka effekter en sådan reform skulle ge.

– I Storbritannien har man ett statligt sjukvårdssystem men även där är de regionala skillnaderna stora. Det vi skulle behöva göra är att hitta en mellanvariant mellan dagens 21 regioner och ett helt statligt system.

Ulrika Winblad lyfter fram Danmark som exempel.

– Där har man färre regioner och de har inte längre egen beskattningsrätt. I stället fördelas resurserna ut av staten men det är fortfarande regionerna som ger vård.

Ullrika Winblad menar att vi bör titta på driftformen, finansieringen och regleringarna var för sig för att hitta en rimlig balansen mellan statlig styrning och lokalt förankrad praktik.

– Jag tror att vi bör diskutera om vi ska lyfta upp finansieringen på en mer central nivå samtidigt som vi måste förbättra det regelverk och den tillsyn som finns för vården. Den är alldeles för bristfällig idag. Gör vi det kan vi åstadkomma mycket utan att behöva centralisera hela vårdorganisationen.

Att centralisera verksamheter är inget ovanligt i Sverige. Ett av de mer kända exemplen är när polisen 2015 gick från 21 självständiga myndigheterna till en enda.

Före sammanslagningen var de flesta partierna överens om att det här var en bra och nödvändig reform. Men ganska snart stod det klart att allt det inte blev så lyckat i praktiken. Idag sju år senare fungerar polisorganisationen bättre men många poliser frågar sig om de vinster de nu kan skörda är värda det pris som både de anställd och samhället i stort fick betala.