Regler om valproat för fertila kvinnor följs inte i Norge och Sverige

År 2018 införde EMA ett regelverk kopplat till användningen av epilepsiläkemedel till fertila kvinnor med anledning av risken för fosterskador, men i Norge och Sverige följs inte reglerna i praktiken.

Det visar en ny svensk-norsk studie som nyligen publicerats i Acta Neurologica Scandinavica. Studien visar att norska och svenska neurologer i sin dagliga verksamhet endast i liten utsträckning följer EMA-restriktionerna gällande användning av valproat till kvinnor i fertil ålder.

– Det arbete som vi nu har gjort började med ett internt möte som vi hade på Rikshospitalet för drygt ett år sedan. Vi delade alla uppfattningen om att neurologer inte följer riktlinjerna i praktiken, men vi ville underbygga detta med konkreta siffror, säger Erik Taubøll, överläkare vid neurologiska avdelningen, Oslo universitetssjukhus och professor vid universitetet i Oslo.

Taubøll kontaktade sina svenska kolleger, professor Torbjörn Tomson vid Karolinska Institutet och Johan Zelano, som är ordförande i Svenska neurologföreningen. Tillsammans skapade de enkäter som skulle avslöja norska och svenska neurologers inställning till de nationella riktlinjerna gällande användning av läkemedlet valproat hos yngre kvinnor.

– Fertila kvinnors användning av valproat har diskuterats mycket på grund av de fosterskador det kan orsaka, säger han.

Strikt regelverk

EMA:s regelverk är mycket strikt, bland annat krävs att kvinnor måste lova att de inte ska bli gravida under tiden de står på preparatet. Dessutom ska de i samarbete med neurologen varje år fylla i ett formulär för att försäkra att de förstår läkemedels potentiellt skadliga effekter

– Norska läkemedelsverket har följt upp reglerna från EMA utan att ha en dialog med neurologerna. Reglerna upplevs helt enkelt som för strikta, vilket leder till att många neurologer inte följer upp formuläret som infördes 2018, konstaterar Taubøll.

Studien visade att arton procent av norska neurologer fyllde i formuläret årligen, medan ingen i Sverige gjorde det. Samtidigt var kunskapen god om förekomsten av ett nytt regelverk. Enligt formuläret ska kvinnorna se till att använda ett säkert preventivmedel och lova att inte bli gravida, samt bocka av att de är medvetna om de skadliga effekter som läkemedlet kan medföra.

– Kvinnan ska bekräfta att hon är medveten om alla faror. Vi har många patienter som är väldigt förståndiga och som inte årligen behöver bombarderas med information om hur farlig medicinen är. I praktiken innebär det att årsformuläret inte fylls i, säger Taubøll, och fortsätter:

– Det här följs inte upp, så vårt budskap är att när man kommer med så starka rekommendationer, råd och krav så måste man göra det i samarbete med de som ska följa upp det i praktiken.

Patienterna är uppdaterade

Han tror att många kvinnor redan är väl uppdaterade om potentiella skadeverkningar med valproat.

– Man ska komma ihåg att läkaren i samtliga fall ska göra en individuell bedömning av patienten och är skyldig att informera om dessa saker. Så därför upplever jag att det egentligen inte är ett så stort problem att i praktiken få ut informationen till patienterna.

– Detta är något som norska och svenska neurologer, och även allmänläkare, nu har blivit ordentligt uppmärksamma på. Man måste alltid väga skadeverkningarna mot mammans hälsa, för det är inte bra om den gravida får många epileptiska anfall under graviditeten. Så jag tror att det vanliga i klinisk praxis är att alla norska neurologer gör vad de kan för att byta till ett annat läkemedel än valproat när kvinnan nått 20-årsåldern, understryker Taubøll.

Effektivt läkemedel

– Det råder ingen tvekan om att användningen av valproat under graviditeten innebär en allvarlig risk för fostret i form av missbildningar och en risk att påverka barnets utveckling. I detta avseende är valproat förknippat med en större risk än andra antiepileptika, vilket defenitivt motiverar begränsningar av dess användning hos kvinnor som kan bli gravida. Jag är övertygad om att neurologer i både Sverige och Norge är överens om detta, säger Torbjörn Tomson, senior professor vid institutionen för klinisk neurologi vid Karolinska Institutet.

– Vi är dock inte vana vid någon av de metoder som utvecklats för att förhindra att kvinnor blir gravida under behandling med valproat, speciellt inte att patienterna årligen ska skriva under ett formulär som visar risken för valproat. En särskild utmaning är att valproat kan vara det mest effektiva läkemedlet för kvinnor med en viss typ av epilepsi och för vissa kan valproat till och med vara det enda läkemedlet som fungerar, säger Tomson.

Skyldig att följa beslut

Riskminimeringsåtgärderna antogs av EMA:s Pharmacovigilance Risk Assessment Committee (PRAC) 2018. Norge är, som en del av EES-avtalet, med i EU:s läkemedelssamarbete och skyldig att följa beslut som fattas inom EMA-systemet.

- Vi kan därför inte avvika från de bestämmelser som gäller för det graviditetsförebyggande programmet för valproat eller göra nationella förändringar av detta, säger David Benee Olsen, läkare och seniorrådgivare vid säkerhetsövervakning på Legemiddelverket, den norska läkemedelsmyndigheten.

Han berättar att Legemiddelverket efter besluten 2018 hade en dialog med neurologer från det norska Statens Senter for Epilepsi (SSE).

–Syftet med mötet var bland annat att förklara varför de riskminimerande åtgärderna för valproat ansågs nödvändiga, och att vi som en del av EMA-systemet är skyldiga att följa beslut som till exempel det graviditetsförebyggande programmet för valproat.

Han berättar vidare att Legemiddelverket är en del av det europeiska läkemedelssamarbetet som samordnas av EMA, och därmed måste stå bakom de beslut som fattas där.

– Att reglerna inte följs i praktiken kan vara olyckligt och eventuellt leda till att fler barn föds med defekter eller senare utvecklar neuropsykologiska störningar. Legemiddelverket står givetvis till förfogande för en vidare dialog med neurologerna om detta beslut, säger seniorrådgivaren.