MS-sjuka under behandling riskerar svårare covid-19

Anne-Marie Landtblom

Det finns en oro för att MS-patienter ska bli sjukare av en covid-19-infektion. Tydliga tecken finns att Mabthera, den vanligaste bromsmedicinen i Sverige, ökar risken. Förändrad dosering kan möjligen bidra till att minska problemet.

Under det senaste året har det kommit ett flertal studier om MS och covid-19. Gemensamma slutsatser är att MS-patienter inte smittas lättare av SARS-CoV-2 och att MS i sig inte ökar risken för svår COVID-19 infektion.

Däremot finns indikationer om att sjukdomsförloppet för den som har en covid-infektion kan bli allvarligare om de samtidigt får en anti-CD20-behandlling med rituximab.  Även andra sjukdomsmodifierande behandlingar tycks påverka immunsystemet, om än i olika omfattning och på olika sätt. Studier indikerar en två till tre gångers förhöjd risk för allvarlig sjukdom, men utan att mortaliteten för den skull ökar.

I en av studierna, publicerad i november 2021 i Multiple Sclerosis Journal, anger man även högre ålder, progressiv MS-fenotyp, högre funktionsnedsättning, samsjukligheter jämte anti-CD20-terapi som riskfaktorer för ett allvarligare förlopp vid covid-19. Författarna lyfter även upp problematiken med ett minskat humoralt immunförsvar som kan orsaka minskat svar på Covid vaccin. Detta har påvisats hos MS patienter med vissa immunosuppresiva terapier som anti-CD20 läkemedel och fingolimod. 

Tydlig riskindikation

Även i Sverige har frågan om en eventuell riskökning för MS-patienter varit föremål för diskussioner och studier. En första indikation om att det kan finnas risker kom när det svenska MS-registret i början av året såg att de patienter som hade fått Mabthera, en anti-CD20-behandling med den verksamma substansen Rituximab, oftare drabbades av svår Covid-19.

 – Jag tvekade länge om det stämde, men när Svenska MS-registret gick vidare och mer noggrant undersökte alla patienter från hela Sverige stod det klart att det finns en verklig riskökning. Sannolikt är det bromsmedicinens efterfrågade förmåga att pressa ner immunsystemet som ger en ökad risk för svår covid- 19-sjukdom, säger Anne-Marie Landtblom, professor emeritus i neurologi vid institutionen för neurovetenskap vid Uppsala universitet.

Ann-Marie Landtblom har även varit huvudförfattare till artikeln ”Multiple sclerosis and COVID-19: The Swedish experience” som publicerades i maj 2021 i Acta Neurologica Scandinavica. Där redovisar de den kunskap som fanns då rörande MS och Covid-19. En bild som till stor del stämmer fortfarande. 

Omfattande användning av Mabthera unikt för Sverige

Mabthera är en monoklonal antikropp som dödar B-celler genom att binda till dess ytreceptor CD20. Läkemedlet är dock inte testat och godkänt för MS utan var ursprungligen framtaget för patienter med lymfom och ledgångsreumatism.

Medicinen är dessutom billig, framför allt jämfört med nyare bromsmediciner vilket sannolikt har bidragit till att Mabthera idag är den mest använda bromsmedicinen för MS-patienter i Sverige.  

– Många svenska MS-läkare är, baserat på egen klinisk erfarenhet och forskning, övertygade om läkemedlets förträfflighet vilket har gjort att vi har en exceptionell användning i Sverige. I andra länder används den framför allt när det inte finns några andra alternativ kvar, säger Anne-Marie Landtblom. 

Därför blev oron stor bland svenska MS-läkare när det stod allt klarare att Mabthera ökade risken för svår Covid-19. Det har resulterat i att antalet patienter som får läkemedlet har minskat något, men framför allt har doseringen justerats. Svenska neurologer har varit mycket snabba på att adaptera efter nya förutsättningar. Tidigare var det normala två doser per år, idag är det vanligaste att patienter bara får en. 

– Att vi nu ger en totalt sett lägre dos har gett upphov till en diskussion om vad som är bäst. Fler av de experter som har tittat på frågan, bland annat läkarna i Svenska MS-sällskapet och ordföranden i svenska MS-registret Jan Hillert, och har kommit fram till att den tidigare doseringen sannolikt var för hög och därför gav upphov till onödigt hög risk för svårare infektion. Att Mabthera är ett off label-preparat, och inte testat och godkänt som ett MS-läkemedel, bidrog till att vi inte visste vilken dos som var den optimala. 

Om enbart en dos i stället för två gör någon skillnad när det gäller svårare sjuklighet i Covid-19 är än så länge oklart. Dels har statistiken inte hunnit med att registrera eventuella förändringar, dels gör andra faktorer, till exempel bättre behandlingsmetoder för Covid-19-sjuka, bilden något suddig. 

Nästa bekymmer för MS-patienter som tar bromsmedicin är att det är svårt att planera in när det är lämpligt för dem att vaccineras mot Covid-19.

– Problemet är att under de perioder när deras immunpåverkande medicin har som bäst effekt fungerar vaccinet som sämst, därför måste vi för varje patient och för varje läkemedel hitta en optimal tidpunkt när de kan vaccineras. 

Den tidpunkt man eftersträvar är någonstans mellan det att bromsmedicinen fungerar bra för den MS-sjuke, när de vita blodkropparna är nedtryckta i botten, fram till dess att immunnedsättningen har klingat av och en ny dos av medicinen behövs. Tidsintervallet för vaccinering efter en anti-CD-behandling är minst tre månader men helst sex månader. En ny behandling med bromsmedicin kan sedan ges fyra till sex veckor efter vaccineringen. Däremot finns det inget som talar för att MS-patienter drabbas av fler biverkningar av vaccinet.

– Det förlängda tidsintervallet för behandling med Mabthera kan förhoppningsvis både minska risken för svår Covid-19 och bidra till att vaccinsvaret blir bättre. 

Enligt Anne-Marie Landtblom har det även hänt en del positiva saker under pandemin. Bland annat har de nya sätt att möta patienterna, i form av telemedicin, som har tvingats fram ofta fungerat överraskande bra. Även patienternas möjlighet att själva lämna rapporter, PROMS (Patient Reported Outcome Measures), om sin hälsa i det svenska MS-registret har utvecklats. 

– Just nu känner jag ingen jätteoro för våra MS-patienter, däremot kan jag inte säga något om kommande mutationer skulle kunna göra situationen mer allvarlig. Därför måste vi hålla koll på viruset, och dess effekt på våra patienter. 

Svenska MS-sällskapet har under hösten publicerat en lista på hur de bedömer olika behandlingars kan påverkas av en Covid-19-infektion. Rekommendationerna uppdateras återkommande. Den senaste finns på deras hemsida:

En sammanfattning av den kunskap som nu finns när det gäller läkemedel, behandlingar och covid-19:

Trolig avsaknad av riskökning för svår COVID-19 infektion

• Interferon beta (Avonex, Rebif, Betaferon, Extavia, Plegridy), och möjligtvis även glatirameracetat(Copaxone) uppvisar lägre risk.
• Teriflunomid (Aubagio)
• Dimetylfumarat (Tecfidera)
• Fingolimod (Gilenya) och sannolikt gäller detta även för övriga S1P- antagonister. siponimod (Mayzent), ozanimod (Zeposia), ponesimod (Ponvory)
• Kladribin (Mavenclad)
• Natalizumab (Tysabri)
• Alemtuzumab (Lemtrada) har sannolikt ingen ökad risk 6 månader eller mer efter senaste behandlingskuren.
• Autolog blodstamcellstransplantation (AHSCT) har sannolikt ingen ökad risk sex månader efter behandlingen.

Trolig förhöjd risk för svår COVID-19 infektion

• Nyligen genomförd AHSCT samt nyligen påbörjad eller förnyad behandling med alemtuzumab (Lemtrada). Smittorisken skall minimeras under 6 månader efter behandling.

Ökad risk för svår COVID-19

• Anti-CD20 behandling med rituximab (Mabthera, Rixathon, Ritemvia, Truxima), samt ocrelizumab (Ocrevus) har i flera studier visat två till te gånger förhöjd risk för svår COVID-19 men trots detta har mortaliteten inte varit förhöjd.
• Underlaget för att värdera risken för svår COVID-19 vid ofatumumab (Kesimpta) behandling är bristfälligt. Verkningsmekanismen är emellertid densamma som för övriga anti-CD20 monoklonala terapier och återhämtning av B-lymfocyter till ursprungsnivån eller nedre referensnivån är cirka sex månader. Man kan därför inte utesluta att även ofatumumab medför ökad risk för svår COVID-19.
• Skovbehandling med högdos steroider ökar risken betydligt (fem till sex gånger) under 30 dagar efter behandlingen. Behandling av skov skall därför vara restriktiv och behovet av steroidbehandling får värderas utifrån skovets svårighetsgrad och rådande riskfaktorer.