- först med nyheter om medicin

Ny europeisk MS-riktlinje: Tidigare och mer intensiv behandling

ECTRIMS och EAN rekommenderar en mer intensiv behandlingsregim genom en ny uppdatering av de två organisationernas gemensamma riktlinjer för behandling av multipel skleros (MS).

EAN och ECTRIMS anser att både de amerikanska och de europeiska läkemedelsmyndigheterna är för strikta med sina rekommendationer för utsättning av anti-CD20-antikroppsbehandling och rekommenderar därför en betydligt kortare utsättningsperiod för de patienter som planerar en graviditet. Uppdateringen av de europeiska riktlinjerna har nyligen presenterats på EAN 2022 av Maria Pia Armato, docent vid universitetet i Florens. Det genomgående temat är den ökande evidensen för tidigare och mer intensiv behandling av MS.

Således är de nya läkemedel som har godkänts för behandling av de progressiva MS-formerna numera inkluderade i riktlinjerna. För patienter med SPMS och tecken på sjukdomsaktivitet rekommenderas i första hand siponimod. Dock, enligt riktlinjerna, kan andra sjukdomsmodifierande behandlingar också övervägas i dialog med patienten. För SPMS-patienter utan inflammatorisk aktivitet kan behandling med siponimod eller anti-CD20-antikroppsbehandling övervägas i dialog med patienten, detta med hänsyn till den mycket begränsade evidensen för effekt och säkerhet.

Ocrelizumab rekommenderas fortsatt som behandling till patienter med primär progressiv MS.

Tidig högeffektiv behandling

Riktlinjerna rekommenderar också att en högeffektiv behandling inklusive anti-CD20- antikroppsbehandling övervägs tidigare i patienternas behandlingsförlopp med hänsyn till den enskilde patientens sjukdomsbild och prognos.

Det är ett par år sedan ECTRIMS inkluderade en rekommendation om att även CIS-patienter ska erbjudas behandling med antingen interferon, eller glatimeracetat, trots att dessa patienter ännu inte uppfyller kriterierna för MS. Det är också en rekommendation man fortfarande håller fast i.

Efter presentationen efterlyste en läkare i publiken en liknande rekommendation för behandling av RIS-patienter. Arbetsgruppen har dock ännu inte funnit evidens nog för detta. Men tre studier pågår där läkemedlen dimetylfumerat, teriflunomid och ocrelizumab ska testas på denna patientgrupp, så kanske inför nästa gång riktlinjerna ska uppdateras, antydde Maria Pia Armato.

Fler alternativ för gravida

Även vid graviditet finns nya rekommendationer gällande behandling. ECTRIMS och EAN rekommenderar att alla kvinnliga patienter i fertil ålder informeras om att endast glatimeracetat och interferon är indicerade vid behandling av gravida kvinnor. De två behandlingarna bör övervägas vid graviditetsplaneringens början och kan ges under hela graviditeten. Dessutom kan man överväga att behandla med dimetylfumarat tills graviditet är bekräftad, för att sedan byta till interferon eller glatimeracetat.

För kvinnor med sjukdomsaktivitet som vill bli gravida kan de nya långverkande induktionsterapierna alemtuzumab och kladribin övervägas. Detta förutsätter dock att man iakttar en rekommenderad utsättningssperiod på fyra eller sex månader, räknat från den sista dosen, fram till graviditet.

En off-label rekommendation

Utöver detta kan man överväga behandling med anti-CD20 fram till graviditet med en utsättningsperiod på två till sex månader. Om fostret har exponerats för läkemedlet är det viktigt att testa det nyfödda barnets B-cellsnivå. En i publiken frågade Maria Pia Armato vilka överväganden arbetsgruppen hade när de beslutade om en betydligt kortare utsättningsperiod än vad myndigheterna rekommenderar, varpå Armato svarade:

"Detta är en fråga som styrgruppen har diskuterat mycket, eftersom EMA med rätta säger att utsättningsperioden för ocrelizumab är 12 månader, medan FDA säger sex månader. Vi kom dock fram till att EMA och FDA är för strikta, och att perioden kan förkortas beroende på en rad faktorer. Rituximab har en halveringstid på 21 dagar, ocrelizumab på 26 dagar. De bryter inte moderkakbarriären under första trimestern, och vi talar dessutom om stora molekyler som troligen metaboliseras i tarmen. Risken för att fostret utsätts för läkemedlet är därför mycket låg om den sista dosen ges minst två månader före graviditet. Men behandlingen är självklart off-label och måste diskuteras med patienten.”

En annan åhörare frågade hur det kan komma sig att ECTRIMS och EAN i sin rekommendation av tidig högeffektiv behandling, betonar attackaktivitet när omfattande real-world-evidens visar att tidig högeffektiv behandling generellt är bättre än upptrappning. Men det är inte så rekommendationen ska förstås, förklarade Maria Pia Armato:

- Du har helt rätt i att flera stora registerstudier har visat att långtidsprognosen är bättre med tidig behandling med högeffektiva läkemedel, och detta betonas också i riktlinjen. Skillnaden från den tidigare riktlinjen är att vi numera rekommenderar att man överväger tidig högeffektiv behandling, inte bara utifrån attacker, utan också utifrån ett antal faktorer som även inkluderar patientens karakteristika, det vill säga patientens prognos. Så det är naturligtvis ett viktigt budskap att man inte ska slösa med tiden för patienten med en dålig prognos, menade Maria Pia Armato

Arbetsgruppen bakom riktlinjerna bestod av totalt 33 experter och tre patientrepresentanter från europeiska länder. Spanska professorn Xavier Montalban och Maria Pia Armato ledde styrgruppen.